In breve
- È una frattura in cui il processo di consolidazione si è arrestato: tra i frammenti, al posto dell'osso nuovo, si forma un tessuto fibroso che non sostiene il carico.
- Si distingue dal ritardo di consolidazione, in cui l'osso continua a guarire, ma più lentamente del previsto.
- Le cause spesso si associano: eccessiva mobilità dei frammenti, scarso apporto di sangue, infezione, fumo, diabete.
- Il sospetto nasce da un dolore persistente nella sede della frattura e da radiografie che nel tempo non mostrano progressi.
- È una complicanza nota di qualsiasi frattura e non indica di per sé un errore nel trattamento.
Che cos'è la pseudoartrosi?
La pseudoartrosi è una frattura che non consolida nei tempi attesi e il cui processo di guarigione si è arrestato. Tra i due frammenti, al posto dell'osso nuovo, si forma un tessuto fibroso che non sostiene il carico e, in alcuni casi, una vera e propria falsa articolazione: da qui il nome, che significa appunto falsa articolazione.
Dopo una frattura l'organismo produce un tessuto osseo di riparazione, il callo osseo, che unisce i frammenti. Perché il processo si completi servono due condizioni: una stabilità sufficiente fra i frammenti per il tempo necessario e un adeguato apporto di sangue nella sede della frattura. Se una delle due manca, la consolidazione può arrestarsi.
Che differenza c'è tra ritardo di consolidazione e pseudoartrosi?
Nel ritardo di consolidazione l'osso sta ancora guarendo, ma più lentamente del previsto: il callo osseo aumenta in modo graduale e ogni controllo mostra qualche progresso. Nella pseudoartrosi la guarigione si è arrestata e non riprende spontaneamente, e le radiografie eseguite a distanza di mesi risultano sostanzialmente sovrapponibili.
| Aspetto | Ritardo di consolidazione | Pseudoartrosi |
|---|---|---|
| Che cosa succede | L'osso guarisce, più lentamente | La guarigione si è arrestata |
| Tempo indicativo | Entro i sei mesi circa | Oltre i sei mesi senza progressi |
| Radiografie in sequenza | Il callo aumenta di controllo in controllo | Immagini quasi identiche nel tempo |
| Sintomo tipico | Dolore che si riduce lentamente | Dolore persistente, a volte mobilità anomala |
| Che cosa serve | Proteggere il carico, correggere i fattori di rischio | Intervenire su stabilità, biologia o entrambe |
I sei mesi sono una convenzione clinica diffusa, non una regola valida per tutti: la sede della frattura, l'età e le condizioni generali modificano questa soglia. Conta l'andamento nel tempo, ed è per questo motivo che nella valutazione considero tutte le radiografie eseguite, non soltanto l'ultima.
Perché una frattura non consolida?
Le cause della mancata consolidazione si dividono in tre gruppi e spesso si associano. Meccaniche, quando i frammenti sono troppo mobili perché la sintesi non è abbastanza stabile, l'immobilizzazione non è sufficiente o il carico è stato concesso precocemente. Biologiche, quando l'apporto di sangue è scarso o è presente un'infezione. Generali, quando le condizioni della persona rallentano la riparazione dell'osso.
Alcune sedi sono svantaggiate per il modo in cui sono vascolarizzate, come il collo del femore e la parte bassa della tibia. Fumo, diabete non controllato, carenza di vitamina D e terapie cortisoniche prolungate ostacolano la consolidazione. Incide anche il tipo di frattura: una frattura esposta o pluriframmentaria, cioè con molti frammenti, guarisce con maggiore difficoltà.
Una precisazione è opportuna. La pseudoartrosi è una complicanza possibile e descritta di qualsiasi frattura: può presentarsi anche dopo un trattamento condotto correttamente e non costituisce di per sé la prova di un errore.
Quali sono i segnali che fanno sospettare una pseudoartrosi?
Il segnale principale è un dolore che persiste nella sede della frattura oltre i tempi previsti e che aumenta sotto carico. Si associano la difficoltà a caricare l'arto nei tempi attesi, la sensazione di mobilità nel punto della frattura e i reperti delle radiografie di controllo, che non mostrano l'evoluzione prevista.
- Dolore persistente. Localizzato sulla sede della frattura, non diffuso, più intenso sotto carico.
- Carico che non viene recuperato. L'uso delle stampelle si prolunga oltre i tempi previsti.
- Mobilità anomala. Sensazione di movimento o di cedimento nel punto della frattura, che in un osso consolidato non è presente.
- Cedimento del mezzo di sintesi. Rottura di una placca o mobilizzazione delle viti: un impianto metallico non può sostenere il carico a tempo indefinito se l'osso non consolida.
- Radiografie invariate. La linea di frattura resta visibile a distanza di mesi.
Nessuno di questi segnali, da solo, è sufficiente per la diagnosi. Considerati insieme e nella loro evoluzione nel tempo, orientano la valutazione.
Come si arriva alla diagnosi?
La diagnosi si basa su tre elementi: la storia del trattamento, le radiografie in sequenza e, quando necessario, esami di secondo livello. Non esiste un singolo esame risolutivo: è il confronto tra immagini eseguite in momenti diversi a mostrare se l'osso sta ancora progredendo verso la guarigione oppure se il processo si è arrestato.
Nella valutazione parto dalla dinamica del trauma, dal trattamento eseguito e dal verbale operatorio, poi ordino le radiografie per data. La TC fornisce dettagli che la radiografia non mostra: la presenza di un ponte osseo tra i frammenti e la condizione di viti e chiodo. Gli esami del sangue servono a escludere un'infezione, che può decorrere senza febbre e che modifica il piano di cura.
Che cosa si può fare?
Il trattamento si sceglie in base alla causa. Se manca stabilità si esegue una nuova sintesi con un mezzo più solido; se manca la componente biologica si aggiunge osso; se l'osso ha consolidato in una posizione scorretta si esegue una correzione dell'asse; in presenza di un'infezione si tratta prima questa. Spesso le diverse strategie si combinano.
- Revisione della sintesi. Rimozione del mezzo che non ha tenuto, sostituzione con un impianto più stabile e pulizia della sede dal tessuto fibroso.
- Innesto osseo. Osso prelevato dalla persona stessa, in genere dalla cresta iliaca, cioè il bordo del bacino, e posizionato nella sede della frattura per stimolare la consolidazione.
- Correzione dell'asse. L'osteotomia: l'osso viene sezionato, riallineato e fissato.
- Trattamento dell'infezione. Rimozione dei mezzi, pulizia chirurgica, terapia antibiotica mirata e successivamente la sintesi definitiva. È il percorso più lungo.
Accanto alla chirurgia è necessario correggere le condizioni generali: sospendere il fumo, controllare il diabete, trattare un'eventuale carenza di vitamina D. Sono le condizioni in cui l'osso può riprendere la consolidazione; nessuna di queste opzioni, comunque, offre la certezza del risultato.
Quanto tempo richiede il recupero?
Il recupero dopo un intervento per pseudoartrosi è in genere più lungo di quello della frattura iniziale, perché l'osso riparte da una condizione più sfavorevole e l'articolazione vicina è spesso rigida dopo mesi di limitazione funzionale. I tempi si misurano in mesi, non in settimane, con un'ampia variabilità da una persona all'altra.
Il carico viene concesso in base alla stabilità della nuova sintesi e all'evoluzione osservata ai controlli. La fisioterapia ha un ruolo pari a quello dell'intervento: recupera il movimento perso e riattiva una muscolatura rimasta a lungo inattiva. Non esistono tempi validi per tutti: le tappe del recupero vengono definite caso per caso e verificate a ogni controllo.
Che cosa portare a una visita di secondo parere?
Per un secondo parere su una frattura che non guarisce sono necessarie tutte le radiografie, dal giorno del trauma all'ultimo controllo, in ordine di data, insieme ai referti, al verbale operatorio e alla lettera di dimissione. Questa documentazione permette di ricostruire il percorso di cura e di capire se la consolidazione si è arrestata, per quale motivo e quali opzioni restano.
- Tutte le radiografie, comprese le più datate.
- I referti di TC o risonanza, se eseguite.
- Il verbale operatorio, che indica il mezzo di sintesi utilizzato.
- La lettera di dimissione e le indicazioni ricevute sul carico.
- L'elenco dei farmaci assunti.
Sono Quirino Alessandro Petrucci, chirurgo ortopedico a Roma e Dirigente Medico presso la UOC di Ortopedia e Traumatologia del Policlinico Umberto I. Nella valutazione di secondo parere non entro nel merito delle scelte di chi ha trattato in precedenza il paziente: l'obiettivo è definire la situazione attuale e le opzioni disponibili. Il quadro completo è descritto nella pagina su pseudoartrosi ed esiti di frattura.
Domande frequenti
La pseudoartrosi può guarire da sola?
Raramente. Per definizione è una frattura in cui la consolidazione si è arrestata: senza intervenire sulla stabilità, sulla componente biologica o su entrambe, difficilmente riprende. Diverso è il ritardo di consolidazione, che può ancora risolversi con un tempo più lungo e con la correzione dei fattori che rallentano la guarigione dell'osso.
La pseudoartrosi si opera sempre?
No. Nei ritardi di consolidazione e in alcune pseudoartrosi stabili e poco dolorose si può proseguire con il trattamento non chirurgico, proteggendo il carico e correggendo i fattori di rischio. Quando la frattura è instabile o dolorosa, oppure il mezzo di sintesi ha ceduto, l'intervento è in genere l'opzione più affidabile, senza certezza sul risultato.
Quanto tempo deve passare prima di parlare di pseudoartrosi?
La soglia più utilizzata è di sei mesi dal trauma senza progressi radiografici, ma si tratta di una convenzione, non di una regola. Nelle sedi poco vascolarizzate o in presenza di fattori di rischio il sospetto può nascere prima. Conta l'andamento tra un controllo e l'altro più del tempo trascorso dal trauma.
Il fumo incide davvero sulla consolidazione dell'osso?
Sì, ed è uno dei fattori su cui è possibile intervenire subito. La nicotina riduce l'apporto di sangue all'osso e rallenta la formazione del callo osseo: nei fumatori i tempi di guarigione si allungano e la pseudoartrosi è più frequente. Sospendere il fumo, anche solo per il periodo della guarigione, è utile, così come il controllo del diabete.
Se l'osso non si è saldato, vuol dire che l'intervento è stato fatto male?
Non si può dedurre questo. La pseudoartrosi è una complicanza descritta e possibile di qualsiasi frattura e si presenta anche dopo trattamenti condotti correttamente: dipende dalla sede, dal tipo di frattura, dallo stato dei tessuti circostanti e dalle condizioni generali della persona. La domanda clinicamente utile è perché la consolidazione si sia arrestata.
Devo togliere la placca o il chiodo se l'osso non è guarito?
Non in automatico. Se il mezzo di sintesi è ancora stabile e la consolidazione procede, si lascia in sede. Se si è mobilizzato o rotto, va sostituito nell'ambito della revisione. La rimozione come intervento a sé si valuta a frattura consolidata e per un motivo preciso, come descritto nell'articolo su placche e viti.
Dove posso fare una visita per una frattura che non guarisce?
Ricevo principalmente a Roma, presso Omeostatic, Polo Clinico Integrato, in Via Giovanni Maria Lancisi 31, davanti al Policlinico Umberto I. Alla visita è utile portare tutte le radiografie dal giorno del trauma, i referti e il verbale operatorio. Per un appuntamento è possibile prenotare dal calendario MioDottore.
Dott. Quirino Alessandro Petrucci
Sono Quirino Alessandro Petrucci, specialista in Ortopedia e Traumatologia e Dirigente Medico presso la UOC di Ortopedia e Traumatologia del Policlinico Universitario Umberto I di Roma. Mi occupo principalmente di chirurgia di anca e ginocchio, traumatologia degli arti superiori e inferiori, esiti di frattura e chirurgia artroscopica del ginocchio.
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Una precisazione. Le informazioni di questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la visita medica, la diagnosi e la prescrizione. Ogni situazione clinica va valutata singolarmente.
